CAQ Spanish

Favor de asegurar que su información de contacto esté correcta para poder localizarle al momento de preparar el envió del examen. Si un miembro de nuestro equipo no se contacta con usted en los próximos 2 días laborales, favor de comunicarse con nosotros por teléfono, correo electrónico, o redes sociales.

1. ¿Cuál es su género de identidad sexual? *

¿Cuál fue su sexo biológico al nacer? *

Hombre Mujer Intersexual

¿Cuál es su raza/grupo étnico? (Marque todas las que correspondan) *

Afroamericano(a) Indígena Americano(a) /Nativo(a) de Alaska Asiático(a), especifique: _________ Nativo de Hawái/Isleño del Pacifico Hispano(a)/Latino(a) , especifique: _______ Blanco(a) No conozco mi raza/etnicidad

Si Otra raza, especifique: *

¿Cuál es su fecha de nacimiento? *

¿Cual es su edad? *

¿Cuál es su código postal? *

¿En qué condado vive usted? *

¿En qué estado vive usted? *

¿Cuál es su situación de vivienda? *

Sin hogar Hogar inestable (en riesgo de perder su hogar) Hogar estable

en los últimos 12 meses, ¿Cuál ha sido su situación de vivienda más severa? ? *

Sin hogar Hogar inestable (en riesgo de perder la vivienda) Hogar estable

¿Cuál es su orientción sexual? *

En los últimos 5 años ¿ha tenido una pareja sexual HOMBRE? *

Si No

En los últimos 5 años ¿Ha tenido una pareja sexual TRANS o GENDERQUEER/NO-BINARIO?? *

Si No

Si su ǵenero es femenino ¿ ha tenido una pareja sexual HOMBRE que usted sabe ha tenido relaciones sexuales con otros hombres? *

Si No

En los últimos 12 meses ¿con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales? *

En los últimos 5 años, ¿Ha tenido una pareja sexual mujer? *

Si No

En los últimos 12 meses, ¿ha tenido usted relaciones sexuales sin usar un condón ? *

Si No

En los últimos 12 meses ¿ha sido diagnosticado con algunas de las siguientes enfermedades? *

Clamidia Gonorrea Sífilis No hay diagnostico de ninguna de las anteriores.

¿rECIBIó alguna transfusión de sangre o transplante de tejido antes de 1992?? *

Si No

En los últimos 5 años ¿se ha inyectado alguna sustancia que NO haya sido prescrita por medio un proveedor mèdico? *

Si No

¿Recibe hemodiálisis? *

Si No

¿Alguna vez se ha inyectado alguna sustancia que NO haya sido prescrita por un proveedor mèdico? *

Si No

¿Hay algo más que le haya expuesto al VIH?? *

Por favor conteste las siguientes preguntas. Todas sus respuestas son de carácter voluntario y totalmente confidencial. Ayuda al asesor de pruebas de VIH a proporcionarle consejos individualizados para la reducción de riesgos.

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